各縣區(qū)衛(wèi)體局：
現(xiàn)將《2022年度長治市民營醫(yī)院專項(xiàng)巡查實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。
長治市衛(wèi)生健康委員會
2022年5月23日
（公開形式：主動公開）
2022年度長治市民營醫(yī)院專項(xiàng)巡查
實(shí)施方案
為保障人民群眾健康權(quán)益，維護(hù)良好醫(yī)療秩序，引導(dǎo)民營醫(yī)院規(guī)范有序發(fā)展，促進(jìn)民營醫(yī)院提升服務(wù)能力和管理水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，結(jié)合“民營醫(yī)院管理年”活動，根據(jù)山西省衛(wèi)生健康委辦公室《關(guān)于做好2022年度民營醫(yī)院專項(xiàng)巡查工作的通知》（晉衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕30號）要求，特制定本方案。
一、行動目標(biāo)
貫徹落實(shí)健康山西戰(zhàn)略，著力構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的長治市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，引導(dǎo)民營醫(yī)院端正辦醫(yī)理念、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、強(qiáng)化內(nèi)部管理、加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，嚴(yán)厲打擊漠視和損害人民群眾健康權(quán)益的違法違規(guī)行為，推動全市民營醫(yī)院與公立醫(yī)院同質(zhì)化發(fā)展。
二、巡查范圍
全市各級各類民營醫(yī)院（包括獨(dú)立設(shè)置的健康體檢機(jī)構(gòu)）
三、巡查組織
按照全市統(tǒng)一組織、屬地負(fù)責(zé)、醫(yī)院自查與行政部門巡查相結(jié)合的原則開展巡查工作。市衛(wèi)健委負(fù)責(zé)制定全市工作實(shí)施方案，各縣區(qū)衛(wèi)體局按照屬地管理的原則組織進(jìn)行巡查，市衛(wèi)健委將派專家參與、督導(dǎo)巡查工作。根據(jù)巡查發(fā)現(xiàn)的問題探索建立巡查與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、等級評審、信譽(yù)等級評價等工作相結(jié)合的長效監(jiān)管機(jī)制。對巡查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為進(jìn)行處理，并根據(jù)違法行為性質(zhì)及時移交公安、醫(yī)保、市場監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等相關(guān)部門處理。同時，指導(dǎo)縣區(qū)衛(wèi)生健康行政部門做好日常監(jiān)管工作。
各級各類民營醫(yī)院要認(rèn)真落實(shí)本方案的各項(xiàng)工作要求，積極配合巡查工作，對照巡查內(nèi)容全面開展自查自糾，主動加強(qiáng)管理，對發(fā)現(xiàn)的問題和隱患及時進(jìn)行整改，進(jìn)一步規(guī)范診療行為，按規(guī)定使用醫(yī)?；?，樹立民營醫(yī)院品牌形象。
為保證巡查工作取得實(shí)效，市里成立巡查小組：
組??長：王旭琴??委黨委書記、主任
副組長：馮巧萍??駐委紀(jì)委監(jiān)察組組長
魏??魏??黨委委員、副主任
吳朝榮??黨委委員、副主任
成??員：李??華??駐委紀(jì)委監(jiān)察組副組長
吳??軍??醫(yī)政醫(yī)管科科長
劉琰青??中醫(yī)藥管理科科長
王??琴??婦幼人口科科長
杜??崗??規(guī)劃財務(wù)科科長
范玉娟??綜合監(jiān)督科科長
市巡查小組下設(shè)辦公室，主任由吳軍兼任，辦公室設(shè)在醫(yī)政醫(yī)管科，成員由醫(yī)政醫(yī)管科負(fù)責(zé)人及科室成員組成，負(fù)責(zé)巡查工作的組織協(xié)調(diào)，各縣區(qū)也要成立相應(yīng)的工作領(lǐng)導(dǎo)組織。
成??員:王海龍、陳沙、張舶、王劉毅、王敏
四、巡查內(nèi)容
巡查內(nèi)容主要包括機(jī)構(gòu)設(shè)置、規(guī)范執(zhí)業(yè)、運(yùn)行管理、疫情防控4個方面15條：
（一）醫(yī)院規(guī)范設(shè)置情況
1.醫(yī)院命名
巡查方式：實(shí)地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索、調(diào)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊系統(tǒng)信息。
檢查對象：醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證書、醫(yī)院網(wǎng)站和醫(yī)院懸掛的標(biāo)牌。
具體項(xiàng)目：（1）醫(yī)院名稱是否符合規(guī)定；（2）醫(yī)院使用的標(biāo)識名稱、宣傳名稱與執(zhí)業(yè)證書登記名稱是否一致。
2.醫(yī)院診療科目設(shè)置
巡查方式：實(shí)地查看、調(diào)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊系統(tǒng)信息。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室。
具體項(xiàng)目：（1）醫(yī)院實(shí)際執(zhí)業(yè)地址與登記地址是否一致；（2）醫(yī)院實(shí)際開設(shè)診療科目與登記科目是否一致：（3）是否存在對外出租科室的情形。
3.醫(yī)院設(shè)備設(shè)施
巡查方式：實(shí)地查看、線索追蹤。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室。
具體項(xiàng)目：（1）醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)量是否符合相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)；（2）醫(yī)院是否對照醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)配備相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施，相關(guān)設(shè)備是否可用。
（二）醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)情況
4.人員資質(zhì)
巡查方式：實(shí)地查看、資料審查、調(diào)取醫(yī)務(wù)人員注冊系統(tǒng)信息、線索追蹤。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室。
具體項(xiàng)目：抽查不低于50人或不少于50％的在職醫(yī)務(wù)人員檔案，查看相關(guān)人員是否具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，是否存在醫(yī)務(wù)人員掛證、人員信息與實(shí)際情況不符等情形。
5.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況
巡查方式：資料審查、病歷核查、線索追蹤、實(shí)地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、病歷資料、管理材料、技術(shù)目錄、收費(fèi)項(xiàng)目。
具體項(xiàng)目：（1）醫(yī)院是否開展限制類技術(shù)臨床應(yīng)用并按要求備案；（2）醫(yī)院是否開展或變相開展禁止類技術(shù)臨床應(yīng)用；（3）醫(yī)院是否違規(guī)開展免疫細(xì)胞治療、干細(xì)胞臨床研究和治療；（4）醫(yī)院是否違規(guī)開展孕婦外周胎兒游離 DNA 產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)、人類輔助生殖技術(shù)；（5）醫(yī)院是否組織或參與實(shí)施非法采供卵、代孕等行為。
6.藥品器械
巡查方式：實(shí)地查看、病歷核查、線索追蹤、患者訪談、網(wǎng)絡(luò)檢索。
檢查對象：醫(yī)院內(nèi)部科室、藥房、病歷資料、收費(fèi)項(xiàng)目、醫(yī)院患者。
具體項(xiàng)目：（1）醫(yī)院是否以醫(yī)療名義推廣銷售所謂“保健”相關(guān)用品；（2）抽查藥品、耗材、器械、設(shè)備是否在有效期，是否有假藥、劣藥；（3）毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理是否到位。
7.服務(wù)行為
巡查方式：病歷核查、線索追蹤、患者訪談、實(shí)地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索。
檢查對象：門診、病歷資料、收費(fèi)項(xiàng)目、技術(shù)目錄、醫(yī)院患者。
具體項(xiàng)目：（1）醫(yī)院是否存在以虛假診斷欺騙、誘使、強(qiáng)迫患者接受診療和消費(fèi)等違法違規(guī)行為；（2）醫(yī)院是否存在偽造醫(yī)療文書或票據(jù)的行為；（3）醫(yī)院是否存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、巧立名目、虛構(gòu)項(xiàng)目等情形；（4）醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目名稱與實(shí)際開展服務(wù)是否一致；（5）醫(yī)院是否存在過度診療、過度檢查、過度用藥等問題；（6）病歷書寫是否客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。
（三）醫(yī)院運(yùn)行管理情況
8.制度建設(shè)
巡查方式：資料審查、病歷核查。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、處方材料、病歷資料。
具體項(xiàng)目：（1）醫(yī)院是否有醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度、病歷質(zhì)量管理制度、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理制度、抗菌藥物分級管理制度、處方點(diǎn)評制度；（2）醫(yī)院是否有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄、手術(shù)分級管理目錄、醫(yī)師技術(shù)檔案；（3）醫(yī)院是否對本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及管理缺陷進(jìn)行統(tǒng)計分析和持續(xù)改進(jìn)。
9.醫(yī)院感染管理
巡查方式：實(shí)地查看、資料審查。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、相關(guān)科室或部門。
具體項(xiàng)目：（1）醫(yī)院是否按規(guī)定設(shè)立或指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門；（2）手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染防控是否符合要求；（3）醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控是否符合規(guī)范。
10.院務(wù)公開
巡查方式：實(shí)地查看。
檢查對象：院務(wù)公開材料。
具體項(xiàng)目：（1）院務(wù)公開材料是否包括醫(yī)院基本情況、服務(wù)信息、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況、患者就醫(yī)須知；（2）藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務(wù)價格信息是否在顯著位置可見。
11.互聯(lián)網(wǎng)診療
巡查方式：實(shí)地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索、資料審查。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)。
具體項(xiàng)目：（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是否與所在地省級監(jiān)管平臺進(jìn)行對接；（2）是否實(shí)施了第三級及以上信息安全等級保護(hù)；（3）是否對開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了實(shí)名認(rèn)證；（4）互聯(lián)網(wǎng)診療活動是否做到全程留痕、可追溯。
12.宣傳行為
巡查方式：實(shí)地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索、資料審查、線索追蹤。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、醫(yī)院網(wǎng)站（含公眾號、微博、APP等，下同）。
具體項(xiàng)目：（1）醫(yī)院在各種報刊、廣播、地方電視臺、網(wǎng)絡(luò)、墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發(fā)布的醫(yī)療廣告是否符合《醫(yī)療廣告管理辦法》規(guī)定；（2）醫(yī)院在自建網(wǎng)站、公眾號等自媒體上發(fā)布的宣傳內(nèi)容是否符合實(shí)際。
13．行風(fēng)建設(shè)
巡查方式：資料審查、線索追蹤、患者訪談。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、醫(yī)院患者。
具體項(xiàng)目：（1）醫(yī)院是否按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》建立院內(nèi)行風(fēng)管理制度；（2）是否存在收受、索要紅包的現(xiàn)象；（3）醫(yī)院是否建立投訴接待制度并及時處理投訴糾紛。
（四）醫(yī)院新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作情況
14.發(fā)熱門診設(shè)置
巡查方式：實(shí)地查看、資料審查、員工訪談。
檢查對象：發(fā)熱門診。
具體項(xiàng)目：（1）發(fā)熱門診是否符合“三區(qū)兩通道”要求；（2）發(fā)熱門診是否具備獨(dú)立完成發(fā)熱患者檢驗(yàn)檢測的條件；（3）抽查相關(guān)工作人員是否掌握發(fā)熱患者處置流程。
15.疫情常態(tài)化防控措施
巡查方式：實(shí)地查看、資料審查、員工訪談、患者訪談。
檢查對象：發(fā)熱門診、門診、內(nèi)部科室、醫(yī)院管理部門。
具體項(xiàng)目：（1）醫(yī)院是否存在違規(guī)接診發(fā)熱患者的情形；（2）醫(yī)院工作人員是否按要求規(guī)范使用防護(hù)裝備；（3）消毒用品是否按需求配備到指定位置；（4）就醫(yī)患者是否存在扎堆聚集現(xiàn)象；（5）住院患者是否持核酸檢測陰性證明住院；（6）陪護(hù)人員是否相對固定、進(jìn)行核酸篩查、不隨意進(jìn)出病房；（7）醫(yī)院工作人員是否開展定期核酸檢測和日常健康監(jiān)測等；（8）醫(yī)院診室和病房是否開窗通風(fēng)或設(shè)有新風(fēng)系統(tǒng)，是否設(shè)置緩沖病房；（9）醫(yī)院是否圍繞新冠肺炎病例發(fā)現(xiàn)、報告、院感防控、醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)等流程進(jìn)行全員培訓(xùn)和演練。
五、工作安排
（一）組織部署階段（2022年5月25日前）
市衛(wèi)健委將結(jié)合“民菅醫(yī)院管理年”和醫(yī)療亂象專項(xiàng)治理等工作明確巡查工作安排，制定全市專項(xiàng)巡查行動具體實(shí)施方案，設(shè)立本市民營醫(yī)院巡查線索收集平臺、郵箱或電話并向社會公布。
（二）自查自糾階段（2022年5月26日-6月）
各級各類民營醫(yī)院對照巡查內(nèi)容進(jìn)行全面自查自糾，對發(fā)現(xiàn)的問題和風(fēng)險點(diǎn)即知即改。對自查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題且無法解決的，要主動歇業(yè)整改或注銷機(jī)構(gòu)并向主管衛(wèi)生健康行政部門報告。
（三）實(shí)地巡查階段（2022年7月-10月）
在醫(yī)院全面自查的基礎(chǔ)上，市、縣衛(wèi)生健康行政部門組建巡查工作組，采用聽取匯報、列席會議、查閱資料、調(diào)查訪談、實(shí)地查看、線索追蹤等方式發(fā)現(xiàn)問題，及時研究解決。專項(xiàng)巡查范圍覆蓋全市各級各類民營醫(yī)院（包括獨(dú)立設(shè)置的健康體檢機(jī)構(gòu)）。其間，省衛(wèi)生健康委將采用“四不兩直”的方式對各地專項(xiàng)巡查行動開展情況進(jìn)行抽查，特別是對群眾舉報線索處理、既往交辦任務(wù)完成情況進(jìn)行檢查。
（四）總結(jié)交流階段（2022年11月-2023年1月）
市、縣衛(wèi)生健康行政部門對巡查工作進(jìn)行總結(jié)，通報巡查發(fā)現(xiàn)的典型案例，提煉巡查工作經(jīng)驗(yàn)，梳理通過巡查發(fā)現(xiàn)并解決的問題，總結(jié)分析醫(yī)院管理中存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，邊查邊改，立行立改，形成書面報告，各相關(guān)縣區(qū)于11月底前向市衛(wèi)健委報送2022年度工作總結(jié)和民營醫(yī)院巡查處理情況匯總表（附件）。
六、巡查要求
（一）切實(shí)提高認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要充分認(rèn)識專項(xiàng)巡查行動對于保障人民群眾健康權(quán)益，促進(jìn)民營醫(yī)院健康有序發(fā)展的重要意義，將專項(xiàng)巡查行動工作納入衛(wèi)生健康系統(tǒng)重點(diǎn)工作。各相關(guān)單位要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，主動作為、細(xì)化措施、明確分工、發(fā)揮合力，保障行動的順利開展。各縣區(qū)要及時將巡查計劃表上報市衛(wèi)健委。
（二）聚焦突出問題，做到立行立改。各級各類民營醫(yī)院要對照巡查方案提出的任務(wù)要求，全面加強(qiáng)院內(nèi)管理并開展自查，查找工作中存在的主要不足和風(fēng)險隱患。各縣區(qū)衛(wèi)生健康行政部門在巡查工作中將始終堅(jiān)持問題導(dǎo)向，聚焦人民群眾不滿意的問題，聚焦行業(yè)作風(fēng)問題多發(fā)領(lǐng)域，聚焦群眾深惡痛絕的“微腐敗”等方面，著力推動問題整改，建立整改臺賬，堅(jiān)持邊查邊改、立行立改。
（三）嚴(yán)肅巡查紀(jì)律，確保工作成效。各縣區(qū)衛(wèi)生健康行政部門將加強(qiáng)巡查工作組成員的遴選和培訓(xùn)，加強(qiáng)巡查員隊(duì)伍建設(shè)和管理，嚴(yán)明巡查工作紀(jì)律，嚴(yán)格遵守中央八項(xiàng)規(guī)定及其實(shí)施細(xì)則精神和有關(guān)要求，嚴(yán)格遵守巡查工作制度和紀(jì)律要求。巡查組不干預(yù)醫(yī)院日常工作，不處理具體事務(wù)，不承辦具體案件。巡查工作嚴(yán)禁弄虛作假、搞形式主義、走過場。
（四）做好經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，探索長效機(jī)制。各縣區(qū)衛(wèi)生健康行政部門將對專項(xiàng)巡查行動工作情況進(jìn)行及時總結(jié)，不斷規(guī)范巡查工作程序，完善巡查工作制度和工作機(jī)制，通過巡查工作分析民營醫(yī)院建設(shè)發(fā)展中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，將巡查工作和機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、等級評審、信用等級評價等工作結(jié)合起來，進(jìn)一步優(yōu)化民營醫(yī)院管理長效機(jī)制。
聯(lián)系人：王海龍
電??話：0355-2054253
附件：民菅醫(yī)院巡查處理情況匯總表
長治市衛(wèi)生健康委員會
2022年5月23日
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